Le concept ERAS : Directives pour une guérison plus rapide

Que représente le système ERAS ?

Que signifie le concept ERAS^® ?
ERAS est l’abréviation anglaise de « enhanced recovery after surgery ». Cela signifie « guérison accélérée après une intervention chirurgicale ».

En avril 2018, les directives ERAS^® ont été publiées dans l’European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 1 suite à des opérations pulmonaires. L’ensemble des auteurs, international, constitué de médecins du Royaume-Uni, de Suisse, du Danemark, des États-Unis et du Canada, s’est interrogé sur la gestion périopératoire optimale des patients ayant subi une intervention thoracique. L’objectif était d’accélérer la cicatrisation et d’éviter les complications. Le concept ERAS^® qui en découle se fonde sur plusieurs piliers et prend en compte l’ensemble du parcours du patient, du premier contact jusqu’à sa sortie.

The significance of the ERAS concept for lung surgery

Une intervention chirurgicale représente pour chaque patient une situation de stress à laquelle le corps réagit par exemple en libérant des hormones de stress, des médiateurs et des cytokines. Celles-ci peuvent avoir une incidence défavorable sur le processus de guérison. Une prise en charge standardisée des patients selon le système ERAS^® doit garantir que tous les patients sont traités de manière optimale, tant avant qu’après l’intervention chirurgicale. En bref, le concept ERAS^® vise donc à réduire les dysfonctionnements organiques, ainsi que les risques généraux de complications après une intervention chirurgicale, tout en accélérant le processus de guérison. Il vise également à réduire la durée d’hospitalisation des patients.

Jusqu’à présent, les études sur le concept ERAS^® proviennent essentiellement du domaine de la chirurgie colorectale. Dans ce domaine, il a été démontré que la mise en œuvre d’ERAS^® avait une influence positive sur la durée de l’hospitalisation. En outre, le taux de complications postopératoires a diminué.

S’appuyant sur de vastes résultats de recherches de 1966 à 2017, les auteurs présentent dans leur étude un total de 45 mesures concrètes du programme qui, selon le concept ERAS^®, doivent assurer une meilleure régénération et une meilleure récupération après une opération pulmonaire. Ces mesures se répartissent sur quatre périodes et comprennent la phase préopératoire, l’hospitalisation, la phase peropératoire, ainsi que la phase postopératoire.

En principe, le concept ERAS^® est un développement complet des concepts Fast Track introduits il y a 20 ans déjà. Ce qui est vraiment nouveau, c’est que contrairement au Fast Track, on accorde beaucoup plus d’attention à la phase préopératoire. Le quotidien clinique montre régulièrement qu’il existe un fort besoin et un grand intérêt pour ce type de concepts.

Quatre conseils pour la gestion du drainage thoracique selon le concept ERAS

1. Éviter d’utiliser systématiquement l’aspiration externe (continue)

Selon les études, l’utilisation systématique d’une aspiration externe ne semble pas présenter d’avantages en ce qui concerne la réduction des fuites d’air ou la durée du drainage. C’est ici qu’apparaît le grand avantage des systèmes de drainage à commande électronique comme le Thopaz⁺ de Medela : Ils ne créent une aspiration intrapleurale que si la pression négative subatmosphérique préalablement réglée diffère de celle mesurée.

2. Conseil : Utiliser des systèmes de drainage thoracique numériques lors d’interventions chirurgicales pulmonaires

Prendre des décisions sur la base d’évaluations subjectives avec des appareils analogiques n’est pas assez précis pour le système ERAS^®. Étant donné que des limites spécifiques nécessitent des mesures précises, il est recommandé d’utiliser des systèmes numériques avec un affichage objectif des données, y compris le stockage des données et l’affichage des tendances.  En outre, un système numérique réduit le temps de drainage et donc le séjour à l’hôpital.

3. Retirer les drains dès que le débit de drainage atteint 450 ml/24 h

De nombreux établissements ne retirent les drains qu’à partir d’un seuil de 250°ml/24°h, or, les données montrent qu’il n’existe pas de différence clinique entre ≤450 ml/24 h et 250 ml/24 h. Par conséquent, après une intervention de chirurgie thoracique, le drainage peut déjà être retiré dès ≤450 ml/24 h et le patient peut donc rentrer chez lui/elle plus tôt, conformément à la norme ERAS^®, la qualité de l’opération réalisée n’en étant pas affectée.

4. Après une résection pulmonaire, poser un seul drain au lieu de deux

L’utilisation d’un seul drain permet une mobilisation plus précoce et réduit les douleurs postopératoires pour le patient sans augmenter le risque d’épanchement répété, ce qui va tout à fait dans le sens du concept ERAS^®. En outre, l’utilisation d’un seul drain est associée à une réduction de la quantité de liquide drainé et à une réduction de la durée du drainage.

De la théorie à la pratique : Notre bilan sur le concept ERAS en chirurgie pulmonaire

Bon à savoir :
Les auteurs de l’étude soulignent que les mesures individuelles prises isolément n’ont peut-être (ou effectivement) pas d’effet mesurable, mais qu’elles ont bel et bien un effet positif scientifiquement prouvé lorsqu’elles sont prises dans leur ensemble.  Une bonne coopération entre médecin et patient est essentielle à la réussite du traitement. Pour chaque mesure, la qualité de l’utilité démontrée (évidence), ainsi que le degré de recommandation sont en outre indiqués.

En résumé, on peut retenir ceci : Le système ERAS^® est le développement complet des concepts Fast Track introduits il y a 20 ans déjà, avec une attention particulière portée à la phase préopératoire. Ces concepts sont déjà largement répandus en chirurgie colorectale et doivent maintenant être davantage utilisés en chirurgie pulmonaire. Les mesures du concept ERAS^® ci-énumérées visent à optimiser le processus de guérison des patients après une intervention de chirurgie thoracique et à garantir une hospitalisation sans complications. La bonne volonté du patient à coopérer est ici indispensable.

Bon nombre des concepts ERAS^® mentionnés sont déjà implémentés de manière standard depuis des années dans les hôpitaux allemands en chirurgie. D’autres, en revanche, n’ont pas encore acquis l’importance souhaitée ou ne sont peut-être pas praticables pour tous les types de patients. En fin de compte, l’objectif de toutes les mesures appliquées devrait être de rendre la phase de récupération des patients après une intervention de chirurgie thoracique aussi peu contraignante que possible. À cet égard, le concept ERAS^® offre le potentiel d’identifier des mesures reconnues jusqu’alors comme insuffisantes pour le quotidien de son propre hôpital et de les remplacer par de nouvelles.