Il protocollo ERAS: Linee guida per un recupero più rapido

In cosa consiste il protocollo ERAS?

In cosa consiste il protocollo ERAS^®?
ERAS è l'acronimo inglese di "Enhanced Recovery After Surgery", ossia "Miglior recupero dopo un intervento chirurgico".

Nell'aprile 2018 sono state pubblicate le linee guida ERAS^® sull'European Journal of Cardio-Thoracic Surgery dopo interventi di chirurgia polmonare1. Il consesso di autori internazionale, composto da medici di Regno Unito, Svizzera, Danimarca, Stati Uniti e Canada, si è chiesto quale fosse la gestione perioperatoria ottimale per i pazienti sottoposti a chirurgia toracica. L'obiettivo era accelerare il processo di guarigione ed evitare complicanze. Il protocollo ERAS^® che ne deriva si basa su più pilastri e prende in considerazione l'intero percorso del paziente, dal primo contatto fino alla dimissione.

L'importanza del protocollo ERAS per la chirurgia polmonare

Un'operazione chirurgica è una situazione stressante per ogni paziente, alla quale l'organismo reagisce rilasciando, ad esempio, ormoni dello stress, mediatori e citochine, che possono influire negativamente sul processo di guarigione. L'assistenza al paziente standardizzata secondo il protocollo ERAS^® ha lo scopo di garantire che tutti i pazienti siano trattati in modo ottimale sia prima che dopo l'intervento chirurgico. In breve, il protocollo ERAS^® mira a ridurre le disfunzioni organiche e i rischi di complicanze generali dopo un'operazione e, al contempo, ad accelerare il processo di guarigione. Inoltre, intende ridurre la durata del ricovero dei pazienti.

Finora, gli studi sul protocollo ERAS^® provengono principalmente dal campo della chirurgia colonrettale. Qui è stato dimostrato che l'implementazione di ERAS^® ha un impatto positivo sulla durata del ricovero ospedaliero. Inoltre, il tasso di complicanze postoperatorie è diminuito.

Sulla base di ampi risultati delle ricerche compiute dal 1966 al 2017, nel loro studio gli autori presentano complessivamente 45 misure concrete del programma, che secondo il protocollo ERAS^® dovrebbero garantire un miglioramento della rigenerazione e del recupero dopo operazioni polmonari. Queste misure si distribuiscono su quattro periodi temporali e comprendono la fase preoperatoria, il ricovero, la fase intraoperatoria e la fase postoperatoria.

In linea di principio, il protocollo ERAS^® è l'ulteriore sviluppo globale dei concetti Fast-Track introdotti già 20 anni fa. La vera novità è che, a differenza del Fast Track, viene prestata molta più attenzione alla fase preoperatoria. Nella pratica clinica, si riscontra sempre più spesso la necessità di ricorrere a tali protocolli, che rivestono peraltro grande interesse.

Quattro suggerimenti per la gestione del drenaggio toracico secondo il protocollo ERAS

1. Evitare l'uso routinario dell'aspirazione esterna (continua)

Secondo gli studi, l'uso routinario della pressione negativa esterna non sembra offrire vantaggi nella riduzione delle perdite d'aria o della durata del drenaggio. Questo dimostra il grande vantaggio dei sistemi di drenaggio regolati elettronicamente come il Thopaz⁺ di Medela: creano un'aspirazione intra-pleurica solo quando la pressione negativa sub-atmosferica impostata precedentemente differisce da quella misurata.

2. Raccomandazione: utilizzare sistemi di drenaggio toracico digitali negli interventi di chirurgia polmonare

Per il protocollo‑ERAS^® le decisioni prese in base a valutazioni soggettive mediante l'utilizzo di dispositivi analogici non sono sufficientemente esatte. Poiché i valori limite specifici richiedono misurazioni precise, si raccomandano sistemi digitali con visualizzazione di dati oggettivi, con memorizzazione dei dati e indicazione del trend. Inoltre, un sistema digitale riduce il tempo di drenaggio e quindi la durata del ricovero ospedaliero.

3. I drenaggi possono essere rimossi fin da quando la quantità di drenaggio è di 450 ml/giorno

Numerosi ospedali rimuovono i drenaggi solo a una soglia di 250 ml/giorno. Tuttavia i dati mostrano che non c'è differenza clinica tra ≤450 ml/giorno e 250 ml/giorno. Di conseguenza, dopo un intervento di chirurgia toracica, il drenaggio può essere rimosso già a ≤450 ml/giorno e il paziente può essere dimesso e tornare a casa prima del previsto, come infatti è definito da ERAS^®, senza compromettere la qualità dell'intervento eseguito.

4. Un solo drenaggio invece di due dopo una resezione polmonare

L'utilizzo di un solo drenaggio consente una mobilizzazione più rapida e riduce il dolore postoperatorio per il paziente senza aumentare il rischio di versamento ripetuto, pienamente in linea con il protocollo ERAS^®. Inoltre, l'uso di un solo drenaggio è associato a una riduzione della quantità di liquido drenato e a una riduzione della durata del drenaggio stesso.

Dalla teoria alla pratica: La nostra conclusione sul protocollo ERAS nella chirurgia polmonare

Buono a sapersi:
Gli autori dello studio sottolineano che singole misure prese separatamente potrebbero (o effettivamente possono) non mostrare effetti misurabili, ma nell'insieme hanno effetti positivi dimostrabili scientificamente. Una buona collaborazione tra medico e paziente è considerata un pilastro fondamentale per il successo del trattamento. Per ogni misura, viene indicata la qualità del beneficio dimostrato (evidenza) e il grado di raccomandazione.

In sintesi: il protocollo ERAS^® è l'ulteriore sviluppo globale dei concetti Fast-Track introdotti già 20 anni fa, con un'attenzione particolare alla fase preoperatoria. Nella chirurgia colonrettale, questi protocolli sono già ampiamente diffusi e ora sarebbero utilizzati sempre di più anche nella chirurgia polmonare. Le misure qui elencate relativamente al protocollo ERAS^® mirano a ottimizzare il decorso di guarigione dei pazienti dopo gli interventi di chirurgia toracica e a garantire un ricovero ospedaliero senza complicanze. È comunque indispensabile la buona disponibilità alla cooperazione del paziente.

Molti dei protocolli ERAS^® menzionati sono già stati implementati da anni come standard nelle cliniche tedesche. Altri, tuttavia, non hanno ancora consolidato l'importanza desiderata o potrebbero non essere praticabili per ogni gruppo di pazienti. In definitiva, l'obiettivo di tutte le misure adottate deve essere quello di ridurre al minimo lo stress durante la fase di recupero dei pazienti dopo un intervento chirurgico al torace. In questo contesto, il protocollo ERAS^® consente di identificare le misure finora riconosciute come inadeguate per l'attività clinica quotidiana e di sostituirle con nuove.