The ERAS concept: Guidelines for faster recovery

Co oznacza system ERAS?

Co oznacza koncepcja ERAS^®?
ERAS to skrót angielskiego określenia „enhanced recovery after surgery”. Oznacza to tyle, ile „przyspieszony powrót do zdrowia po zabiegach chirurgicznych”.

W kwietniu 2018 r. w European Journal of Cardio-Thoracic Surgery opublikowano wytyczne ERAS^® dotyczące zabiegów chirurgicznych płuc1. Międzynarodowe autorstwo lekarzy z Wielkiej Brytanii, Szwajcarii, Danii, USA i Kanady zadało sobie pytanie, jak wygląda optymalne okołooperacyjne zarządzanie pacjentami z chirurgii klatki piersiowej. Celem było przyspieszenie gojenia i uniknięcie powikłań. Powstała w ten sposób koncepcja ERAS^® opiera się na kilku filarach i uwzględnia całą podróż pacjenta od pierwszego kontaktu, aż do wypisu.

Znaczenie koncepcji ERAS w chirurgii płuc

Zabieg chirurgiczny stanowi dla każdego pacjenta sytuację stresową, w której organizm reaguje na przykład uwalnianiem hormonów stresu, mediatorów i cytokin. Mogą one niekorzystnie wpływać na proces gojenia. Znormalizowana opieka nad pacjentem po zastosowaniu systemu ERAS^® ma na celu zapewnienie optymalnego leczenia wszystkich pacjentów zarówno przed, jak i po operacji. Krótko mówiąc, koncepcja ERAS^® ma na celu zmniejszenie zaburzeń czynności narządów oraz ogólnego ryzyka powikłań po operacji, a jednocześnie przyspieszenie procesu gojenia. Ponadto skraca czas hospitalizacji pacjentów.

Do tej pory badania nad koncepcją ERAS^® koncentrowały się głównie na chirurgii odbytu. Udowodniono tutaj, że wdrożenie systemu ERAS^® ma pozytywny wpływ na czas pobytu w klinice. Ponadto odsetek powikłań pooperacyjnych zmniejszył się.

W oparciu o obszerne wyniki badań z lat 1966-2017, autorzy przedstawiają w swoim opracowaniu łącznie 45 konkretnych działań programu, które mają zapewnić lepszą regenerację i powrót do zdrowia po operacjach płuc zgodnie z koncepcją ERAS^®. Środki te są podzielone na cztery etapy czasowe i obejmują fazę przedoperacyjną, hospitalizację, fazę śródoperacyjną i fazę pooperacyjną.

Zasadniczo koncepcja ERAS^® stanowi kompleksowy dalszy rozwój wprowadzonych 20 lat temu koncepcji Fast-Track. W rzeczywistości, w odróżnieniu od funkcji Fast Track, w fazie przedoperacyjnej jest to coś zupełnie nowego. W codziennej praktyce klinicznej często obserwuje się, że istnieje duże zapotrzebowanie i zainteresowanie takimi koncepcjami.

Cztery wskazówki dotyczące prowadzenia drenażu klatki piersiowej zgodnie z koncepcją ERAS

1. Unikać rutynowego stosowania zewnętrznego (stałego) ssania

Badania wykazały, że rutynowe stosowanie zewnętrznego podciśnienia nie przynosi korzyści w postaci skrócenia przecieku powietrza lub skrócenia czasu drenażu. Oto ogromna zaleta sterowanych elektronicznie systemów drenażu, takich jak Thopaz⁺ firmy Medela: Wytwarzają one ssanie śródopłucnowe tylko wtedy, gdy wcześniej ustawione podciśnienie różni się od zmierzonego.

2. Rekomendacje: Stosowanie cyfrowych systemów do drenażu klatki piersiowej w zabiegach chirurgii płuc

Podejmowanie decyzji na podstawie subiektywnych ocen za pomocą urządzeń analogowych nie jest wystarczająco dokładne dla systemu ERAS^®. Ze względu na to, że określone wartości graniczne wymagają dokładnych pomiarów, zaleca się korzystanie z systemów cyfrowych z obiektywnym wyświetlaniem danych, w tym z pamięci danych i wyświetlania trendów. Ponadto cyfrowy system skraca czas drenażu, a tym samym skraca czas pobytu w szpitalu.

3. Odprowadzanie drenażu już przy 450 ml/24 godz.

Dane wskazują jednak, że nie ma różnicy klinicznej pomiędzy ≤450 ml/24 godz. a 250 ml/24 godz. Dzięki temu po zabiegu torakochirurgicznym można usunąć drenaż przy przepływie ≤ 450 ml/24 godz. i pacjent może zostać wcześniej wypisany do domu zgodnie z ERAS^® – nie wpływa to na jakość wykonanej operacji.

4. Po resekcji płuc, zamiast dwóch drenów można umieścić jeden

Stosowanie tylko jednego drenu umożliwia wcześniejszą mobilizację i zmniejsza ból pooperacyjny u pacjenta bez ryzyka wystąpienia powtarzającego się wysięku, dzięki czemu jest całkowicie zgodne z koncepcją ERAS^®. Co więcej, stosowanie tylko jednego drenu wiąże się ze zmniejszeniem objętości drenowanego płynu i skróceniem czasu drenażu.

Od teorii do praktyki: Nasze wnioski dotyczące koncepcji ERAS w chirurgii płuc

Dobrze jest wiedzieć:
Autorzy badania podkreślają, że chociaż poszczególne środki mogą (faktycznie) nie wykazywać żadnego mierzalnego efektu samodzielnie, ogólnie mają naukowo weryfikowalny pozytywny efekt. Konieczna jest dobra współpraca lekarza z pacjentem jako podstawa powodzenia leczenia. Dla każdego działania podawana jest również jakość udowodnionych korzyści (dowód) oraz stopień zalecenia.

Podsumowując, można powiedzieć: System ERAS^® to kompleksowe rozwinięcie koncepcji Fast-Track, wprowadzonej 20 lat temu, ze szczególnym uwzględnieniem fazy przedoperacyjnej. Koncepcje te są już szeroko rozpowszechnione w chirurgii jelita grubego, a obecnie będą coraz częściej stosowane w chirurgii płuc. Przedstawione tu działania w ramach koncepcji ERAS^® mają na celu optymalizację procesu leczenia pacjentów po zabiegach chirurgii klatki piersiowej oraz zapewnienie bezproblemowego pobytu w szpitalu. Nieodzowne jest przy tym dobre przygotowanie pacjenta do współpracy.

Wiele z wymienionych koncepcji ERAS^® jest już od lat standardowo wdrażanych w niemieckich klinikach chirurgicznych. Inne nie uzyskały jeszcze pożądanego statusu lub mogą nie być praktyczne dla każdego pacjenta. Docelowo celem wszystkich stosowanych działań powinno być możliwie bezstresowe dochodzenie pacjenta do zdrowia po operacjach torakochirurgicznych. Koncepcja ERAS^® daje możliwość zidentyfikowania środków, które zostały uznane za nieadekwatne do codziennej praktyki klinicznej i zastąpienia ich nowymi.