Het ERAS-concept: Richtlijnen voor sneller herstel

Waarvoor staat het ERAS-systeem?

Waarvoor staat het ERAS^®-concept?
ERAS is de afkorting voor “enhanced recovery after surgery”. Dit betekent zoiets als "versneld herstel na chirurgische ingrepen".

In april 2018 werden in het European Journal of Cardio-Thoracic Surgery de ERAS^®-richtlijnen na longchirurgie gepubliceerd1. Het internationale auteursgezelschap van artsen uit Groot-Brittannië, Zwitserland, Denemarken, de VS en Canada vroeg zich af hoe het optimale perioperatieve management voor thoraxchirurgiepatiënten eruitziet. Het doel was om het genezingsproces te versnellen en complicaties te voorkomen. Het resulterende ERAS^®-concept is gebaseerd op verschillende pijlers en houdt rekening met het hele patiëntentraject, van het eerste contact tot het ontslag van de patiënt.

Het belang van het ERAS-concept voor longchirurgie

Een operatie is voor elke patiënt een belastende situatie, waarop het lichaam reageert met bijvoorbeeld stresshormonen, mediatoren en cytokines. Deze kunnen het genezingsproces nadelig beïnvloeden. Het doel van een gestandaardiseerde behandeling van patiënten met het ERAS^®-systeem is om ervoor te zorgen dat alle patiënten vóór en na de chirurgische ingreep optimaal worden behandeld. Kortom, het ERAS^®-concept is bedoeld om orgaanfunctiestoornissen en algemene complicatierisico's na een operatie te verminderen en tegelijkertijd het genezingsproces te versnellen. Bovendien moet het verblijf van de patiënt in het ziekenhuis worden verkort.

Tot nu toe komen de studies over het ERAS^®-concept hoofdzakelijk uit de colorectale chirurgie. Hier kon worden aangetoond dat de implementatie van ERAS^® een positieve invloed heeft op de duur van het ziekenhuisverblijf. Bovendien daalde het percentage postoperatieve complicaties.

Op basis van uitgebreid onderzoek van 1966 tot 2017 stellen de auteurs in totaal 45 concrete maatregelen van het programma voor, die volgens het ERAS^®-concept voor een verbeterde regeneratie en herstel na longoperaties moeten zorgen. Deze maatregelen zijn verdeeld over vier tijdsegmenten en omvatten de preoperatieve fase, de stationaire opname, de intraoperatieve fase en de postoperatieve fase.

In principe is het ERAS^®-concept de uitgebreide doorontwikkeling van de reeds 20 jaar geleden geïntroduceerde Fast-Track-concepten. Echt nieuw is dat in tegenstelling tot Fast Track veel meer aandacht wordt besteed aan de preoperatieve fase. In het dagelijkse leven in het ziekenhuis blijkt steeds weer dat er een sterke behoefte is aan en grote interesse voor dergelijke concepten.

Vier tips voor het beheer van thoraxdrains volgens het ERAS-concept

1. Routinematig gebruik van externe (duur)zuigkracht vermijden
   Uit onderzoek blijkt dat het routinematig toepassen van externe onderdruk geen voordelen biedt voor het verkorten van luchtlekkage of de duur van de drainage. Het grote voordeel van elektronisch geregelde drainagesystemen zoals de Thopaz⁺ van Medela is: u bouwt alleen een intrapleurale zuigkracht op als de vooraf ingestelde subatmosferische onderdruk afwijkt van de gemeten waarde.
2. Aanbeveling: Gebruik van digitale thoraxdrainagesystemen bij longchirurgische ingrepen
   Beslissingen nemen op basis van subjectieve beoordelingen met analoge apparaten is voor het ERAS^®-systeem niet nauwkeurig genoeg. Omdat specifieke grenswaarden nauwkeurige metingen vereisen, worden digitale systemen met objectieve gegevensweergave, inclusief gegevensopslag en trendweergave, aanbevolen. Bovendien verkort een digitaal systeem de drainagetijd en dus ook het verblijf in het ziekenhuis.
3. Drains al bij een drainagevolume van 450 ml/24 uur verwijderen
   Veel instellingen nemen de drain pas weg bij een grenswaarde van 250 ml/24 uur. De gegevens tonen echter aan dat er geen klinisch verschil is tussen ≤450 ml/24 uur en 250 ml/24 uur. Dit betekent dat de drain na een thoraxchirurgische ingreep bij ≤450 ml/24 uur kan worden weggenomen, zodat de patiënt ERAS^®-conform eerder naar huis kan gaan – dit heeft geen invloed op de kwaliteit van de uitgevoerde operatie.
4. Na een longresectie één in plaats van twee drains plaatsen
   Door slechts één drain te gebruiken, kan de patiënt eerder mobiliseren en kan de postoperatieve pijn voor de patiënt worden verminderd zonder het risico op herhaalde effusie te vergroten, wat volledig in lijn is met het ERAS^®-concept. Verder wordt het gebruik van slechts één drain geassocieerd met een vermindering van de hoeveelheid gedraineerde vloeistof en een kortere drainageduur.

Van theorie naar praktijk: Onze conclusie over het ERAS-concept voor longchirurgie

Goed om te weten:
De auteurs van het onderzoek benadrukken dat individuele maatregelen op zich misschien (of daadwerkelijk) geen meetbaar effect hebben, maar dat ze over het algemeen wel een wetenschappelijk bewezen positief effect hebben. Een goede samenwerking tussen arts en patiënt als basis voor het succes van de behandeling is vereist. Voor elke maatregel wordt bovendien de kwaliteit van het bewezen voordeel (bewijs) en het aanbevelingsniveau aangegeven.

Samengevat: Het ERAS^®-systeem is de uitgebreide verdere ontwikkeling van de reeds 20 jaar geleden geïntroduceerde Fast-Track-concepten met speciale aandacht voor de preoperatieve fase. In de colorectale chirurgie zijn deze concepten al wijd verbreid en moeten nu ook in toenemende mate in de longchirurgie worden toegepast. De hier vermelde maatregelen van het ERAS^®-concept zijn bedoeld om het genezingsproces van patiënten na thoraxchirurgie te optimaliseren en een ziekenhuisopname zonder complicaties te waarborgen. De goede bereidheid van de patiënt om samen te werken is daarbij essentieel.

Veel van de genoemde ERAS^®-concepten zijn in Duitse klinieken in de chirurgie al jaren standaard geïmplementeerd. Andere hebben echter niet de gewenste belangstelling gekregen of zijn mogelijk niet geschikt voor elk type patiënt. Uiteindelijk moet het doel van alle toegepaste maatregelen zijn om de herstelfase van de patiënt na een thoraxoperatie zo optimaal mogelijk te laten verlopen. In deze context biedt het ERAS^®-concept de mogelijkheid om maatregelen te identificeren die tot nu toe als ontoereikend werden beschouwd voor de eigen dagelijkse routine van het ziekenhuis en deze te vervangen door nieuwe.