ERAS in der Herzchirurgie - von der Theorie in die Praxis

Die Nachlese zum Lunch Symposium auf der Jahrestagung der DGTHG vom 02.03.2020.

Das Konzept „Enhanced Recovery after Surgery“ (ERAS®) erhält in vielen chirurgischen Fachgebieten mehr und mehr Aufmerksamkeit. Welche Maßnahmen die erst kürzlich veröffentlichten ERAS Cardiac Guidelines empfehlen und wie die Implementierung und Umsetzung von ERAS® im medizinischen Alltag der Herzchirurgie erfolgen kann, war Gegenstand des gut besuchten Symposiums im Rahmen der 49. Jahrestagung der DGTHG in Wiesbaden.

Vorstellung der ERAS® Cardiac Guidelines

Sicherlich eine Kohorte an Patienten, wo es Sinn macht, sich Gedanken zu machen, ob man nicht die ein oder andere Komplikation vermeiden kann.

Bei einer postoperativen Komplikationsrate von  ⅓ bis ¼ weltweit, sei das ein Thema, mit dem man sich beschäftigen müsse, leitete Prof. Sander, Chefarzt der Anästhesie und Intensivmedizin des Universitätsklinikums Gießen, das Thema des Symposiums ein.

Prof. Sander zitierte eine im Jahr 2016 veröffentlichte multizentrische Studie, in der Daten von mehr als 44.000 Patienten aus fast 500 Krankenhäusern von 27 Nationen analysiert wurden. Seien es insgesamt 16,8% der Patienten, die postoperativ eine oder mehrere Komplikationen erlitten hätten, hätte die Untergruppe der herzchirurgischen Patienten eine Komplikationshäufigkeit von 57% mit der am höchsten risikoadjustierten Mortalität von 2,3%.1 „Sicherlich eine Kohorte an Patienten, wo es Sinn macht, sich Gedanken zu machen, ob man nicht die ein oder andere Komplikation vermeiden kann“, erläuterte Prof. Sander. Dabei betonte er, dass im postoperativen Setting das Risiko um den Faktor 1.000 höher sei, in den ersten 30 Tagen eine Komplikation zu erleiden.

Ein Konzept, welches im Krankenhaussetting zu weniger Komplikationen und zu einer schnelleren Genesung beitragen solle, biete das „enhanced recovery after surgery“ (ERAS)-Konzept.
Wenn es um den Erfolg des Konzepts gehe, bei dem ein Bündel an prä-, intra-, und postoperativen Maßnahmen genutzt werde, so beruft sich Prof. Sander auf die Colonchirurgie. Sie habe gezeigt, dass man die Morbidität signifikant, sprich um fast 50%, senken könne.2

Seit Mai 2019 gebe es nun auch Guidelines für die Herzchirurgie.3 Auf der Datengrundlage von knapp 200 Publikationen hätten Kollegen ein Bündel aus Maßnahmen für die perioperative Behandlung herzchirurgischer Patienten publiziert. Dabei zählte Prof. Sander alle relevanten Maßnahmen auf und stellte anschließend erste Daten aus dem herzchirurgischen Bereich vor: Eine Art Proof-of-Principle Studie4 habe versucht, diese Maßnahmen einzuführen. Die Ergebnisse zeigten, dass es nach der Implementierung des ERAS-Protokolls zu einer Reduktion der Krankenhaus- und intensivstationären Behandlungsdauer gekommen ist. Außerdem konnten gastrointestinale Komplikationen um den Faktor 2 reduziert werden. Seitdem seien weitere Studien publiziert worden, die in kleinen Kollektiven entweder das gesamte Maßnahmenbündel oder einige davon implementierten und positive Outcome-Effekte nachweisen konnten.

Zum Schluss wies Prof. Sander darauf hin, dass noch viel zu tun sei. Eine Frage für zukünftige Studien sei sicherlich herauszufiltern, welche Maßnahmen der Guidelines implementiert werden müssten und welche eine weniger große Rolle spielten.

Etablierung eines ERAS® Konzeptes in der Herzchirurgie

Prof. Girdauskas, Herzchirurg und Geschäftsführender Oberarzt des Universitären Herz- und Gefäßzentrums UKE in Hamburg, berichtete über die Ergebnisse der Pilotphase des ERAS-Projektes, welches seit zwei Jahren am UKE umgesetzt werde.

Angefangen hätte alles mit einer interdisziplinären Reise nach Sao Paulo, wo Prof. Girdauskas und sein Team, inklusive Kardioanästhesie, Physiotherapie und Kardiologen, die herzchirurgische Abteilung des Hospital Sancta Maggiore eine Woche begleitet hätten. Den brasilianischen Kollegen ist es durch ein etabliertes Modell und ein über Jahre hinweg eingespieltes Team gelungen, ein Protokoll zu etablieren, bei dem herzchirurgische Patienten am ersten postoperativen Tag nach 24 Stunden in einem guten Zustand aus dem Krankenhaus entlassen werden können.

Darauf basierend seien Maßnahmen für das Hamburger Modell abgeleitet worden, die in Einklang mit dem deutschen DRG- und OPS-Modell stünden, so Prof. Girdauskas. Für die Pilotphase hätte man sich durch Präselektionskriterien primär für den Einschluss gesünderer Patienten mit minimal-invasiven, offenchirurgischen Klappeneingriffen entschieden.

"Ein weiterer wichtiger Bestandteil ist die Frühmobilisation der Patienten. Hierzu gehören die Extubation noch im OP-Saal, ein Atemtraining sowie eine erste Mobilisation im Aufwachraum und folgende Mobilisationssitzungen am Abend sowie an den darauffolgenden Tagen."

Für ihn sei vor allem der Komplex der Maßnahmen erfolgsentscheidend, bestehend aus der prä-, intra-, und postoperativen Säule, die er in seinem Vortrag eingehend aufzeigte. Zwei für Prof. Girdauskas unbestritten wichtige Bestandteile seien zum einen das ambulante interdisziplinäre Aufklärungsgespräch (2-3 Wochen vor der OP), welches seitens der Klinik zwar einen großen Aufwand darstelle, jedoch von den Patienten sehr gut angenommen werde, da sie sich dadurch gut aufgehoben fühlten. Darin wird ihnen erklärt, wie das ERAS-Programm funktioniert und Unterschiede zur Standardversorgung aufgezeigt. Die Patienten würden in Form eines Flyers physiotherapeutisch geschult und auf die Atemübungen vorbereitet. Nicht zu unterschätzen sei hierbei die enge Einbindung der Familie in den Versorgungsprozess.

Erste Daten der Pilotphase zeigten, dass durch die Implementierung des Konzeptes der Aufenthalt auf der Intensivstation und der Krankenhausaufenthalt deutlich verkürzt werden konnten. In diesem Zusammenhang wies Prof. Girdauskas erneut auf die Wichtigkeit der abteilungsübergreifenden, interdisziplinären Zusammenarbeit hin, die den Erfolg eines ERAS-Konzeptes entscheidend beeinflusse.

Für die Zukunft seien neue Ergebnisse im Rahmen einer randomisierten Studie zu diesem Protokoll zu erwarten, realisierbar durch eine finanzielle Förderung eines Innovationsfonds des gemeinsamen Bundesausschusses. Auch auf eine intersektorale Zusammenarbeit werde Wert gelegt und eng mit der Zuweiser-Schiene sowie der postoperativen Reha-Versorgung zusammengearbeitet.

Erfahrungen aus Leipzig: PACU*

Ein Fast Track Konzept, welches auch Teile des ERAS-Programms berücksichtige, werde in Leipzig seit 2005 umgesetzt, so Prof. Ender, Chefarzt der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin des Herzzentrums Leipzig. Mit Verweis auf die Ergebnisse einer Cochrane Analyse5, sei das Leipziger Fast Track Konzept zusammen mit einer Risikostratifizierung ein vielversprechender Weg, um die postoperative Zeit letztendlich zu verkürzen, ohne die Patienten zu gefährden.

"Eine 12-Stundenschicht des Aufwachraums ist einer 24h-Schicht überlegen."

Dieses sehe unter anderem vor, dass Patienten nach herzchirurgischen Operationen über den Aufwachraum* im Idealfall noch am selben Tag auf die Intermediate Care verlegt würden, danach auf die Normalstation gingen, ohne primär die Intensivstation (ITS) zu sehen.

Was im November 2005 mit einem Aufwachraum ausgestattet mit 3 Betten begonnen hätte, sei heute mit 8 Betten fester Bestandteil des Herzzentrums: laut interner Statistik wurden im ersten Jahr gerade einmal 18% der herzchirurgischen Patienten postoperativ über diesen Weg behandelt, 2019 über 52%. Dies seien, Stand heute, fast 20.000 Patienten. Wer für das Fast-Track Konzept geeignet sei, werde anhand einfacher Zielkriterien definiert. Diese Patienten stünden aufgrund von Präselektion an erster Stelle im OP-Plan.

„Es lohnt sich einfach, über die Strukturen nachzudenken“, so Prof. Ender, und verdeutlichte dies anhand der Leipziger Daten.6 In dem Moment, in dem der Patient auf die Intensivstation komme, bleibe er über Nacht, unabhängig davon, ob der Patient extubiert sei oder nicht. Dies hätte mitunter logistische Gründe.
Vielversprechende Ergebnisse zeigten auch Daten einer Folgestudie.7 Die randomisierte kontrollierte Studie bestätigte die früheren Ergebnisse und zeigte bei den Fast-Track Patienten eine signifikante Reduktion der Extubationszeit, der Beatmungsdauer, der Aufenthaltsdauer (PACU vs. ITS) sowie eine geringere Rate an Arhythmien.

Die Unterschiede lägen für Prof. Ender hauptsächlich an dem adäquaten Personenschlüssel, also mehr Personal pro Patient im Aufwachraum, sowie der Möglichkeit eines strikten Einhaltens vorgegebener Protokolle.

Außerdem habe eine Auswertung gezeigt, dass eine 12-Stundenschicht des Aufwachraums einer 24h-Schicht überlegen ist, weshalb die Öffnungszeit auf 12 Stunden pro Tag limitiert sei.

Und zuletzt sei Teamwork wichtig. Denn nur, wenn alle im Boot sind, könne das Konzept erfolgreich sein, so das Fazit von Prof. Ender.

* Post Anaesthesia Care Unit, kurz PACU (Aufwachraum)

Erfahrungen aus Göttingen: Thoraxdrainage Management als Teil der postoperativen Versorgung

Ziel des postoperativen Thoraxdrainage Managements nach herzchirurgischen Eingriffen sei, Wundflüssigkeit wie Blut oder Serum möglichst vollständig aus dem Perikard oder der Pleura zu drainieren, um ein sogenanntes „Retained Blood Syndrom“ zu verhindern. Retiniertes Blut erhöhe durch Inflammationsprozesse das Risiko einer Reintervention8, habe eine höhere Krankenhaussterblichkeit und weitere postoperativen Komplikationen zur Folge9, so Prof. Baraki, Leitende Oberärztin und Herzchirurgin an der Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie der Universitätsmedizin Göttingen.

Darüber hinaus bestehe die Problematik, dass Drainagen trotz ihres großen Volumens entweder partiell oder vollständig okkludieren könnten. So sind laut einer Studie10 insgesamt 36% der Drainagen okkludiert, 86% dieser Okklusionen finden im Patienten statt, also unterhalb des Hautniveaus und somit nicht sichtbar. Mechanische Manipulationsstrategien, wie Melken/Strippen sowie Absaugen unter möglichst sterilen Bedingungen, seien aufgrund hoher Unterdrücke und einer hohen Verletzungsgefahr intrathorakaler Strukturen heute nicht mehr empfohlen und daher obsolet, gab Prof. Baraki zu bedenken.

"Auf Basis der Ergebnisse ist das digitale Thoraxdrainage System Thopaz+ nun Standard bei der postoperativen Drainagetherapie von herzchirurgischen Patienten am Uniklinikum Göttingen."

Das Problem des Clottings werde von einer neuen Drainage, einem geschlossenen System mit aktiver steriler Drainagereinigung, relativ gut angesprochen, womit laut einer Studie das Retained Blood Syndrom um 43% und entsprechend Vorhofflimmern um 33% reduziert werden konnten.11 Neben einer effizienten Drainage ohne Systemokklusion müsse eine optimale Drainage für den Herzchirurgen weitere Punkte aufweisen, nämlich einen kontinuierlichen Sog ohne Unterbrechung, beispielsweise bei Transport des Patienten vom OP auf die Intensivstation, ein objektives Datenmonitoring, ein Alarmsystem sowie die Möglichkeit einer frühzeitigen Mobilisierung, so Prof. Baraki.

Hierzu stellte Prof. Baraki zu diesem Zeitpunkt noch unveröffentlichte Ergebnisse einer retrospektiven Studie aus der eigenen Abteilung vor, in der 265 herzchirurgische Patienten in Bezug auf das Drainagesystem (analog vs. digital) analysiert wurden.12So zeigten die Ergebnisse signifikante Vorteile des digitalen Systems in Bezug auf die frühpostoperative Drainagefördermenge. Was die Zufriedenheit der Pflege und des ärztlichen Personals in Bezug auf die Patientenmobilisation, das Handling und die Dokumentation betraf, so hat im Rahmen einer Umfrage das digitale System signifikant besser abgeschnitten. Die Analyse zeigte auch, dass an der Konnektion mehr Verklottungen beim digitalen System dokumentiert wurden, wobei es keinen Einfluss auf die Revisions- und Komplikationsrate gab.

Auf Basis dieser Ergebnisse sei das digitale Thoraxdrainage System Thopaz+ nun Standard bei der postoperativen Drainagetherapie von herzchirurgischen Patienten am Uniklinikum Göttingen, so Prof. Baraki.

Am Ende des Symposiums waren sich alle Teilnehmer einig, dass das Ziel von ERAS sein sollte, letztendlich alle Patienten so zu behandeln, als wären sie dafür geeignet, sich schnell zu erholen. Mit einer Präselektion von Niedrig-Risiko-Patienten könne eingangs eine Infrastruktur und Logistik etabliert werden. Eine Generalisierung des Programms auch für Hoch-Risiko-Patienten sei denkbar. Es bleibe abzuwarten, ob das ERAS-Konzept für Hoch-Risiko-Patienten eine noch größere Chance darstelle, das Outcome zu verbessern.

Medela Medizintechnik bedankt sich ganz herzlich bei den Vorsitzenden, den Referenten /der Referentin für die Teilnahme, die spannenden Vorträge und Diskussionen.

Hinweis: Frau Prof. Baraki konnte nicht persönlich am Symposium teilnehmen und wurde via Live-Übertragung als erste Rednerin der Veranstaltung zugeschaltet.

Conclusion

At the end of the symposium, all participants agreed that the aim of ERAS should ultimately be to treat all patients as if they were in a position to recover quickly. Initially pre-selecting low-risk patients helps to establish infrastructure and logistics. The program can be extended to cover high-risk patients as well. It remains to be seen whether, the ERAS concept could offer high-risk patients an even greater opportunity for improved outcomes.

Medela Medizintechnik would like to thank the chair and the experts for taking part and for their fascinating presentations and discussions.

Note: Prof. Baraki could not participate in the symposium in person and she attended the event via live stream as the first speaker.

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Weitere interessante Artikel

Literaturhinweise

1. The International Surgical Outcomes Study group. Global patient outcomes after elective surgery: prospective cohort study in 27 low-, middle- and high-income countries. Br J Anaesth 2016;117(5):601-609.

2. Greco M, Capretti G, Beretta L, et al. Enhanced Recovery Program in Colorectal Surgery: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. World J Surg 2014;38(6):1531-41.

3. Engelman DT, Ben Ali W, Williams JB, et al. Guidelines for Perioperative Care in Cardiac Surgery: Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations. Jama Surg 2019; May 4.doi: 10.1001/jamasurg.2019.1153 . Online ahead of print.

4. Williams JB, McConnell G, Allender JE, et al. One-year results from the first US-based enhanced recovery after cardiac surgery (ERAS Cardiac) program. J Thorac Cardiovasc Surg 2019;157(5):1881-8.

5. Wong WT, Lai VKW, Chee YE, et al. Fast-track cardiac care for adult cardiac surgical patients (Review). Cochrane Database Syst Rev 2016;12:9:CD003587.

6. Ender J, Borger MA, Scholz M, et al. Cardiac surgery fast-track treatment in a postanesthetic care unit: six-month results of the Leipzig fast-track concept. Anesthesiology 2008;109(1):61-6.

7. Probst S, Cech C, Haentschel D, et al. A specialized post-anaesthetic care unit improves fast-track management in cardiac surgery: a prospective randomized controlled trial. Crit Care 2014;18(4):468.

8. Boyle et al. Retained Blood Syndrome After Cardiac Surgery: A New Look at an Old Problem. Innovations (Phila) 2015;10(5):296-303.

9. Balzer F, von Heymann C, Boyle EM, et al. Impact of retained blood requiring reintervention on outcomes after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2016:152:595-601.

10. Karimov JH, Gillinov AM, Schenck L, et al. Incidence of chest tube clogging after cardiac surgery: a single-centre prospective observational study. Eur J Cardiothorac Surg 2013:44(6):1029-36.

11. Sirch J, Ledwon M, Püski T, et al. Active clearance of chest drainage catheters reduced retained blood. J Thorac Cardiovasc Surg 2016:151(3):832-8.

12. Saha S, Hofmann S, Jebran AF, et al. Safety and efficacy of digital chest drainage units compared to conventional chest drainage units in cardiac surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2020;31(1):42-47.